Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami

i działania niezbędne dla poprawy jej jakości

Stanowisko Komitetu Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk

W Polsce, w roku szkolnym 2006/2007 do 30 324 szkół uczęszczało 5 700 200 uczniów. W 2009 r. obowiązek szkolny zostanie obniżony do 6 lat i liczba uczniów przekroczy 6 mln., co stanowić będzie ponad 16% ogółu ludności.

Uczęszczanie do szkoły obejmuje 2/3 całego wieku rozwojowego człowieka. Ten okres życia charakteryzuje się dynamicznym tempem wzrastania, zwłaszcza w drugiej dekadzie, w przebiegu którego, u znacznego odsetka dzieci i młodzieży ujawniają się lub pogłębiają różnorodne zaburzenia rozwoju i zdrowia. W okresie tym kształtują się także zachowania zdrowotne i umiejętności, z którymi młodzi ludzie wkraczają w dorosłe życie, a które w największym stopniu warunkują zdrowie ludzi w dalszych latach życia i trudno poddają się zmianom. Z tego powodu populacja w wieku szkolnym, obok zapewnienia odpowiednich warunków życia, oddziaływań wychowawczych (w tym edukacji zdrowotnej), wymaga zapewnienia profilaktycznej opieki zdrowotnej, obejmującą profilaktykę pierwszo-, drugo- i trzeciorzędową oraz promocję zdrowia.

Zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej tak dużej liczbie uczniów nie jest zadaniem łatwym. W ostatnim półwieczu koncepcje tej opieki i jej organizacja ulegały wielokrotnie zmianom.

Koncepcja i organizacja profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami

Obecny model profilaktycznej opieki zdrowotnej opracowany został z wykorzystaniem nowoczesnych założeń promocji zdrowia oraz strategii WHO „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku". Przyjęto, że zdrowie uczniów zależy od wielu czynników pozamedycznych w tym zwłaszcza: statusu ekonomiczno-społecznego rodziny, wsparcia społecznego, środowiska fizycznego i społecznego w szkole i miejscu zamieszkania. Dlatego w ochronie i promocji zdrowia uczniów powinni uczestniczyć: rodzice, sami uczniowie, szkoła i pracownicy medyczni. Koncepcja ta, przeciwstawia się zakorzenionym w polskim społeczeństwie stereotypom, że za zdrowie populacji odpowiedzialna jest wyłącznie służba zdrowia.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami¹ profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami powinna jest sprawowana przez:

• pielęgniarkę lub higienistkę szkolną w gabinecie profilaktycznym w szkole,
• lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza rodzinnego lub pediatrę) w zakładzie opieki zdrowotnej lub innym miejscu praktyki zawodowej lekarza, w odniesieniu do dzieci i młodzieży znajdujących się na jego liście aktywnej.

Zadania ich określono w obowiązujących aktach prawnych oraz w standardach zatrudnienia i postępowania², stanowiących podstawę do zawierania kontraktów przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

¹ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 282 poz. 2814); rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. 2007 Nr 56, poz. 379)

² Woynarowska B., Oblacińska A., Jodkowska M., Ostręga W.: Standardy w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad uczniami sprawowanej przez pielęgniarkę lub higienistkę szkolną i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2002.

Stan zabezpieczenia profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami

Dane Instytutu Matki i Dziecka³, pochodzące z rutynowej sprawozdawczości oraz wyników badań ankietowych przeprowadzonych w 2005 r. wśród pielęgniarek szkolnych i dyrektorów szkół ponadgimnazjalnych wskazują, że pod względem ilościowym stopień zapewnienia profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami jest w miarę zadowalający, o czym świadczy m. in.:

• dobrze przygotowana i stabilna kadra pielęgniarska - 90% pielęgniarek pracujących w szkołach ukończyło kursy kwalifikacyjne, 10% specjalizację w zakresie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania; 70% pracuje w szkole ponad 10 lat;
• wykonywanie testów przesiewowych i profilaktycznych badań lekarskich u ponad. 90% uczniów podlegających tym badaniom;
• objęcie nadzorowanym szczotkowaniem zębów preparatami fluorkowymi ³/₄ uczniów szkół podstawowych.

Istnieje jednak wiele niedociągnięć, które wpływają niekorzystnie na jakość i skuteczność tej opieki, w tym:

• przekraczanie norm dotyczących liczby uczniów na etat pielęgniarki - w 2006 r. normę tę przekroczono w większości szkół w 6 województwach (przyczyna jest zbyt niska stawka kapitacyjna);
• brak pomieszczeń na gabinety profilaktyczne w 10% szkół w miastach, a na wsi w ²/₃ szkół podstawowych, ¹/₃ liceów, techników i szkół specjalnych; niedostateczne wyposażenie ponad połowy gabinetów;
• nieuregulowana kwestia nadzoru merytorycznego nad sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej, w tym szczególnie nad wykonywaniem zadań przez lekarzy poz;
• niezrozumienie przez lekarzy poz znaczenia opieki profilaktycznej i swojej roli w jej sprawowaniu oraz brak zainteresowania podnoszeniem swoich kwalifikacji w tym zakresie; w dostępnych w Polsce podręcznikach medycyny rodzinnej nie uwzględniono zagadnienia profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą;
• duże nierówności w zabezpieczeniu tej opieki - w niekorzystnej sytuacji są uczniowie szkół podstawowych na wsi, w zasadniczych szkołach zawodowych (narażeni na zagrożenia związane z praktyczną nauka zawodu, a u ¼ nie wykonano profilaktycznych badań lekarskich) oraz szkół specjalnych.

Najsłabszym ogniwem systemu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad populacją w wieku szkolnym jest opieka stomatologiczna. Powierzenie pielęgniarkom szkolnym zadania nadzorowanego szczotkowania zębów preparatami fluorkowym u uczniów szkół podstawowych jest tylko jednym i niewystarczającym elementem profilaktyki próchnicy zębów. Efektem załamania się tradycyjnej opieki stomatologicznej nad uczniami jest to, że w latach 1987-2004 nastąpiła niewielka tylko poprawa stanu uzębienia 12- i 18-latków⁴ i stan uzębienia młodzieży w Polsce jest w porównaniu do wiodących krajów nadal niezadowalający⁵.

³ Oblacińska A., Jodkowska M. Ostręga W. i wsp. : Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami w Polsce w latach 2000-2005. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2005; Jodkowska M., Oblacińska A., Tabak I. i wsp.: Nierówności w dostępie uczniów do profilaktycznej opieki zdrowotnej w Polsce w ostatnim roku wdrażania Rządowego Programu „Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2007.

⁴ Dybizbańska K. i wsp.: Występowanie próchnicy zębów u dzieci 12-letnich w Polsce w okresie kolejnych zmian zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej. Stomatologia Współczesna 2004, 11,4, 8; Ganowicz M. i wsp.: Ocena stanu uzębienia i stomatologicznych potrzeb leczniczych młodzieży w wieku 18 lat w Polsce w 2004 r.. Nowa Stomatologia 2006, 1, 27.

⁵ Wierzbicka M. i wsp. Wskaźnik SIC u 12-letnich dzieci w Polsce. Czasopismo Stomatologiczne 2002, 55, 5, 273.

Działania, które należy podjąć dla poprawy jakości i skuteczności profilaktycznej opieki zdrowotnej

Dostępne dane nie pozwalają na ocenę jakości profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz tego, w jakim stopniu przyczynia się ona do rozwiązywania problemów zdrowotnych populacji w wieku szkolnym. Za niezbędne należy uznać podjęcie następujących działań:

1. Należy przeznaczyć odpowiednie środki na badania jakości i skuteczności profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w reprezentatywnej próbie świadczeniodawców (pielęgniarek szkolnych, lekarzy poz, pracowników nadzoru) oraz świadczeniobiorców (uczniów i ich rodziców oraz dyrektorów szkół). Badania te powinny być wykonywane systematycznie i oceniane przykładowo w odstępach 4-5 letnich stanowiąc podstawę do modyfikowania założeń i organizacji tej opieki.
2. Niezbędna jest ścisła współpraca między Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Edukacji Narodowej w zakresie działań na rzecz zdrowia fizycznego i psychicznego w szkole. Od 2002 r. nie podpisano porozumienia między obu ministrami w sprawie wspierania rozwoju edukacji zdrowotnej w szkole oraz programu szkół promujących zdrowie.
3. Istnieje konieczność szkolenia lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów w zakresie problemów zdrowotnych uczniów oraz sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad tą populacją. W programie kursu atestacyjnego dla lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów jeden dzień należy przeznaczyć na zagadnienia związane z profilaktyczną opieką zdrowotną nad uczniami. Pytania z tego zakresu powinny znaleźć się w banku pytań egzaminacyjnych.
4. Ważną rolę mają do spełnienia lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (pediatra i lekarz rodzinny), którzy powinni sprawować swe zadania w sposób zachęcający rodziców i uczniów do zgłaszania się na profilaktyczne badania lekarskie. Istotne jest zabezpieczenie możliwości konsultacji w poradniach specjalistycznych oaz ewentualnie oddziałach szpitalnych zależnie od wyników badań profilaktycznych
5. Uregulowania wymaga sprawa nadzoru merytorycznego nad profilaktyczną opieką zdrowotną sprawowanego przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego. Jednym z pilnych zadań tego nadzoru powinno być wyrównywanie nierówności w zakresie dostępności do tej opieki, szczególnie uczniów w szkołach podstawowych na wsi, w szkołach specjalnych i zasadniczych szkołach zawodowych.
6. Niezbędne jest pilne wprowadzenie programów badań i opieki stomatologicznej w populacji dzieci i młodzieży.

Członkowie Komitetu Rozwoju Człowieka
Polskiej Akademii Nauk


Warszawa 12 sierpnia 2008 r.